点评《“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告》

今天国家安监总局终于发布了全国人民期盼已久的《“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告》。作为一个在日系软件企业经常写障害(Bug)分析报告的技术人员,在日式品质管理方法的耳渎目染之下,目前对于问题的原因分析以及报告的逻辑也算是有点心得。因此,尝试对这份调查报告结合自己的工作经验谈一下看法:

1. 报告的事故发生前的事实搜集部分基本可行,和预想一致,基本上就是一团混乱,从设备设计到设备招标到作业实施,完全看不到任何管理体系,就是一群不同的人在不同的领域在乱搞一气。(当然这也是符合中国人一贯作风的,此处不展开细说)。

2 .报告中关于事故发生后处置方式的事实搜集完全不充分,特别是关于埋车头的决策的提出以及实施,基本上就是一笔带过。由于缺乏这部分的事实整理,所以本报告中任何关于事故处置的任何内容基本可以无视,全部不可信。

3. 本报告只是简单分析了事故发生的直接原因,没有进行任何根本原因分析。因此作为结论部分,把刘志军等人列为首要责任人,从逻辑上其实不能成立。因为在事实搜集的部分,看不出刘志军等人与设备设计以及设备招标的混乱事实之间的任何逻辑关系。

4. 由于缺乏根本原因的分析,因此关于今后的再发防止策完全无法提及,也没有从组织体系或者工作方法上提出任何改善方法。只是单纯地事故相关人员进行了处理,并没有从根本上为今后如何防止类似事件提出任何建设性意见。因此,以后同类事件的发生可以认为可能性极高。

在小wing看来,基本上这份报告的出炉,符合小wing对于中国社会以及中国式管理方式的认知。从小wing的经验来看,在中国社会中,组织的存在只是单纯的一群人聚在一起而已,谈不上任何集体的力量。组织中的人往往只是单纯地从自己个人的便利性的角度来考虑问题。从组织的管理方法来看,不要说任何科学的管理,仅仅只是一群人集合在一起。

而中国式的组织中,上下级的存在也只是单纯的上级命令下级按自己的想法做什么什么事情,下级其实根本无需去进行思考,因此中国的上下级关系往往是简单的“命令”与“听话”的关系,因此组织中的成败往往是直接取决与上级的能力和阅历,无论成败,其实与团队的力量无关。

顺带说一句,上文中谈及的上下级的论点可能是很多中国人对于日本人“传统印象”。但很遗憾,从我的观察来看。往往中国的下级事实上是比日本的下级更加“听话”,只要上级的命令不触及下级个人的自身利益,那么中国式的下级很可能连最基本的独立思考都不愿去做了。

呃,貌似有点跑题了,就到此为止了。关于管理学,其实小wing也仅仅是出于入门者阶段,所以也无法提出什么好的意见了,纯粹当作茶余饭后的闲聊吧。

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One Response to 点评《“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告》

  1. flandreseika说道:

    雖然沒有看明白,但是感覺很厲害的說…

    在當科學管理,就是要一幫技術人員在計算機與數學建模中尋找安排人類活動的最佳方案。 可惜我們國家的領導認為用巴掌摑他們的腦袋比計算機建模強多了,我想也是

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